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    子宮內膜癌腹膜后淋巴結切除指征研究

     論文欄目:淋巴結論文     更新時間:2019/3/20 10:10:42   

    子宮內膜癌是常見的婦科惡性腫瘤,大多數為早期低危患者,但如何精確識別早期子宮內膜癌復發的高風險因素,并使低危患者治療最小化,對婦科腫瘤醫生來說仍然是一個挑戰。由于發生淋巴轉移的患者預后不良,淋巴結的切除顯得尤為重要。淋巴結的轉移狀態與組織學分級、組織學類型、肌層浸潤深度、宮頸受累有關,淋巴脈管間隙浸潤(LVSI)是所有高危因素中與淋巴結轉移最為相關的因素,影響早期子宮內膜癌患者的預后[1]。盆腔淋巴結轉移是腹主動脈旁淋巴結陽性的預測因素[2]。MRI測量腫瘤上下徑大于4cm預示淋巴結轉移的風險增加[3]。子宮內膜癌系統的盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除為腫瘤擴散提供了更準確的評估,然而沒有高危因素的早期患者淋巴結轉移率很低,目前并未見隨機對照試驗作為證據能夠有力地支持早期患者可以從不必要的淋巴結切除術中受益,同時較大的手術范圍提高了術后并發癥的發生率。因此,常規腹膜后淋巴結切除術的指征、范圍及預后的臨床價值一直處于爭論中。

    1指南對早期子宮內膜癌淋巴結切除的建議

    各臨床指南中Ⅰ期子宮內膜癌淋巴結切除的指征不同:2015年歐洲醫學腫瘤學會(ESMO)推薦,Ⅰ期手術范圍包括全子宮和雙側輸卵管卵巢切除±淋巴結切除,對于低危患者(G1或G2,肌層侵犯≤50%)可以不行淋巴結切除,建議對高危患者(G3,肌層侵犯>50%)行系統的盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除[4]。2015年ACOG推薦,子宮內膜癌全面的手術病理分期手術包括切除子宮、雙附件、盆腔淋巴結及腹主動脈旁淋巴結并且收集盆腹腔沖洗液行細胞學檢測[5]。2015年FIGO指南提出,對淋巴結切除術的最低要求是:在所有患者中切除增大或者可疑的淋巴結;具有高危因素的患者(包括:組織學分級G3、深肌層浸潤、宮頸浸潤)應該進行系統的盆腔淋巴結切除術并切除任何增大的腹主動脈旁淋巴結[6]。腹主動脈旁淋巴結取樣的指征包括:懷疑髂總淋巴結及腹主動脈旁淋巴結有轉移、有可見的附件病灶及增大的盆腔淋巴結、肌層全層浸潤以及高級別腫瘤和特殊病理類型的Ⅱ型子宮內膜癌。2016年韓國婦科腫瘤學組(KGOG)推薦的標準治療是:仍然將淋巴結切除術作為子宮內膜癌全面分期手術的一個重要組成部分,但是對于低級別(G1及G2)的子宮內膜樣組織類型,并且局限于子宮內膜或淺肌層侵犯的腫瘤,淋巴結轉移率低,可以不行淋巴結切除[7]。2016年美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)指南推薦:對于子宮內膜癌“全子宮+雙附件切除和淋巴結切除是最基本的手術方式,需切除可疑或增大的盆腔或腹主動脈旁淋巴結以排除轉移;病變局限于子宮者,淋巴結切除術也是全面分期手術的重要部分;深肌層浸潤、高級別癌、漿液性腺癌、透明細胞癌或癌肉瘤需切除腹主動脈旁淋巴結;前哨淋巴結顯像可考慮用于某些患者;某些患者可能不適合行淋巴結切除術[8]。由此可見,對于早期子宮內膜癌腹膜后淋巴結的切除有兩種意見:一是淋巴結切除是標準分期手術的一部分,應該施行;另一觀點是低危患者可以不行,有條件者施行。

    2低危早期子宮內膜癌定義標準

    上述多個指南均指出,低危患者可以不行淋巴結切除,那么如何于術前、術中精確地判定低、高危風險因素,各機構或文獻同樣說法不一,目前也沒有達成共識。最著名的低危因素評估標準是2000年美國Mayo診所提出的,將低危因素定義為:病理類型為子宮內膜樣癌;肌層浸潤≤50%;組織學分級G1或G2;術中探查無子宮外病灶。認為這些患者最佳治療為僅行全子宮及雙側卵巢輸卵管切除[9];2004年Mayo診所更新了標準,將腫瘤直徑≤2cm納入其中[10]。ESMO的診斷標準為:低危組:子宮內膜樣腺癌FIGO分期ⅠA期,組織學分級G1或G2;中危組:子宮內膜樣腺癌FIGO分期ⅠA期,組織學分級G3或FIGO分期ⅠB期,組織學分級G1或G2;高危組:子宮內膜樣癌FIGO分期ⅠB期,組織學分級G3或其他非子宮內膜樣癌類型[11]。雖然這些術前或術中風險評估算法表明,預測低風險組的淋巴結轉移率小于4%是可行的,但是許多婦科醫生并沒有在臨床實踐中采用。因此,KGOG發起了一項多中心臨床研究,該研究納入了4個中心共360例患者,通過術前MRI檢查結果和血清CA125水平來評估淋巴結轉移風險,高風險因素包括4個:MRI顯示肌層侵犯≥50%、有增大的淋巴結、子宮外侵犯包括宮頸受累、血清CA125水平高于35kU/L。不具備以上高風險因素的低危患者淋巴結轉移的假陰性率為1.3%[12]。

    3Ⅰ期低危子宮內膜癌不行淋巴結切除的安全性評估及預后評價

    依據不同的低危標準,許多學者對盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除做了大量研究。依據美國Mayo標準,得出以下結論:低危患者淋巴結轉移風險為1.4%,高危患者為6.4%[13];另一項研究結果提示:低危組盆腔或腹主動脈旁淋巴結轉移的陰性預測值為98.4%;當肌層浸潤≤50%、無宮頸間質侵犯和脈管浸潤存在時,淋巴結轉移的陰性預測值為98.8%,大部分低危患者不行淋巴結切除術是安全的[2];對于組織學分級為G1的腫瘤,除非侵犯肌層超過50%,否則無論腫瘤大小,都可以不行淋巴結切除,而對于組織學分級為G2的腫瘤,可以考慮腫瘤直徑超過3cm時再行淋巴結切除[13]。還有低危組腫瘤大小和淋巴結轉移狀態的相關性分析表明:腫瘤直徑>35mm淋巴結轉移率顯著升高,而臨界值20mm與淋巴結轉移無相關性[14]。日本兩家機構依據KGOG低危標準納入181例低危患者,預測淋巴結轉移,其結果顯示僅有3例假陰性(1.9%)[15]。有關腹主動脈旁淋巴轉移的研究表明:盆腔淋巴結陽性及LVSI是腹主動脈旁淋巴轉移的預測因素,當兩者都不存在時,腹主動脈旁淋巴結轉移預測率為0.1%[16];在179例接受盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除的患者中,21.9%存在淋巴結轉移,其中17.9%為盆腔淋巴結轉移,10.9%的患者同時存在盆腔及腹主動脈旁淋巴結轉移,15.0%為腹主動脈旁淋巴結轉移,而發生在腸系膜下動脈水平上方的淋巴結轉移率高達42.3%[17];土耳其的研究也顯示:44例有淋巴結轉移的患者中腹主動脈旁淋巴結轉移27例,其中腸系膜下動脈水平上方淋巴結轉移11例,僅腸系膜下動脈水平下方淋巴結轉移4例,腸系膜下動脈水平上方及下方均有轉移12例[18]。以上的結論表明,腹主動脈旁淋巴結切除也應切除腸系膜下動脈上方的淋巴結。德國婦產科學會(GSGO)有關腹主動脈旁淋巴結切除的要求是:系統的盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除應到腎靜脈水平。另有學者對早期低危未行淋巴結切除的內膜癌患者進行療效評價,結果表明:未行淋巴結切除的低危患者(低危因素包括術中冰凍病理為G1或G2;肌層浸潤<1/2;沒有宮頸間質侵犯和腹腔內轉移)中5.0%(9/179)因術后病理提示高危因素而進行補充輔助性放療,放療副反應輕微,其中3例患者復發,平均復發時間43.7個月;5年生存率為95.8%,5年疾病相關病死率為1.1%,故認為通過術中冰凍診斷預測Ⅰ期低危因素而不行常規的淋巴結切除是安全可行的。目前基于FIGO手術分期的要求,有醫生片面地理解了NCCN制定的規范化,同時忽視了患者個體化治療的要求而常規行盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除。術后由于淋巴引流障礙,常有并發癥發生,有研究表明,采取個體化治療,避免不必要的大范圍淋巴清掃,將會減少淋巴囊腫的發生[19];而腹主動脈旁淋巴結切除術有很大風險,術中嚴重并發癥也時有發生,這些并發癥影響了患者的生存質量,也導致術后輔助治療的拖延。美國Mayo診所的一項總結認為,與放療一樣,淋巴結切除也是一種局部的治療手段。雖然淋巴結切除能對子宮內膜癌局部腫瘤轉移起到控制作用,但是患者的總生存率主要受其全身其他部位的腫瘤轉移影響,如果手術后的輔助綜合治療手段對患者無效的話,淋巴結切除同樣不可能使患者有任何獲益。

    4前哨淋巴結檢測技術的應用

    腫瘤淋巴引流第1站到達的淋巴結為前哨淋巴結(SLN),為了更好地評估淋巴結的轉移狀態,SLN評估已被引入子宮內膜癌的管理。2014年,NCCN指南提出了有關子宮內膜癌SLN的建議:對于子宮內膜癌低、中危患者,術前無影像學轉移證據,術中探查無子宮外轉移及不能耐受常規腹膜后淋巴結切除者可以考慮SLN評估。宮頸注射、機器人輔助的手術技術以及使用吲哚箐綠增加了SLN的檢出率和敏感性[20]。然而,仍有一些問題懸而未決,如:子宮內膜癌淋巴引流有多種途徑,淋巴結轉移缺乏規律,會出現跳躍性轉移;其次,目前多數研究資料均來源于單中心,尚缺乏臨床隨機對照研究,這使得SLN檢測在子宮內膜癌中應用的準確性和價值受到質疑,對漿液性癌、透明細胞癌等特殊病理類型尚不應用SLN切除。SLN檢測超分期可導致部分患者手術分期上升,但是目前小體積轉移的臨床意義尚不清楚[21]。

    作者:劉彩艷 曲芃芃

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